癌症“重女轻男”？什么原因阻碍了女性肿瘤死亡率下降？

      “很多时候我们需要和患者进行充分的沟通和讨论，告诉她们与其盲目地进行治疗，不如先停下来，把问题搞清楚。”

      ——许琦，上海嘉会国际医院肿瘤中心，肿瘤科医师

      2019年初，美国2019癌症数据出炉，癌症死亡率持续下降，总体相对1991年峰值下降了27%，相当于死亡人数减少262万；预计2019年美国癌症新发病例将达到176万余例，比起去年略高，但是预计死亡病例60.6万比去年略低。同时期，中国恶性肿瘤流行情况分析报告发布，中国癌症负担总体仍呈现持续上升趋势，癌症负担的城乡差异及男女性别差异明显。

      针对这两份数据，本期邀请许琦医生深入解读中美女性生殖系统肿瘤的相关数据和临床诊治现状，用科学传递希望。许琦医生在嘉会国际肿瘤中心任职，嘉会国际肿瘤中心是哈佛大学最大的教学医院麻省总医院在中国的合作医疗机构，位于上海徐汇区。

      问：您如何看待美国这份癌症报告？其中什么问题引起您的关注？

      许琦医生：美国2019癌症数据显示，癌症死亡率总体相对1991年峰值下降了27%，这个数据颇为鼓舞人心，但重要的是，透过数据，我们是否发现了癌症死亡率下降的秘密？

      我关注到，美国男性肿瘤死亡率下降达34%，而女性这一下降趋势却仅为24%。这一下降趋势除了男女性主要肿瘤类型的不同有关，是否还有什么原因影响了女性肿瘤死亡率的下降？

      可以看到，2019年美国预期新发女性生殖系统肿瘤占到所有女性新发肿瘤的12%，次于乳腺癌（30%），接近于肺癌（13%），位列第三；而预期死亡率占女性恶性肿瘤死亡的12%（肺癌占23%，乳腺癌占15%）。在美国20-39岁的女性中，宫颈癌是肿瘤死亡率第二位的恶性肿瘤，平均每周就有9个患者因宫颈癌而死亡。在经济条件较差地区宫颈癌的死亡率甚至是经济条件较好地区的两倍。

      2018年发表的世界肿瘤年报的数据显示全球范围内宫颈癌发病率及死亡率均为女性肿瘤的第四位，而女性生殖系统肿瘤的总发病率及死亡率则为女性恶性肿瘤的第二位，仅次于乳腺癌。

      问：那么中国的数据又是怎样的？

      许琦医生：作为世界人口大国，2015年发表的中国肿瘤年报显示，22%的全球新发肿瘤在中国，其中将近27%的肿瘤死亡发生在中国。2000-2011年间女性的肿瘤发病率有显著上升。在女性恶性肿瘤中3个肿瘤的死亡率呈上升趋势，而宫颈癌和卵巢癌是其中的2个。

      不得不说，女性生殖系统肿瘤，已经是全球范围内威胁女性健康的一大类肿瘤。而这一类肿瘤中有些肿瘤的死亡率甚至呈现上升的趋势，这一现象和部分女性尤其是贫困地区女性无法获得合适的肿瘤筛查及有效的肿瘤预防密切相关。也提请所有人更多关注女性生殖系统肿瘤的预防和筛查。

      问：关于女性生殖系统肿瘤的早诊早治，您认为国际上有哪些值得借鉴的做法？

      许琦医生：肿瘤的死亡率与肿瘤的预防、筛查、治疗、随访等方面都息息相关。

      在女性生殖系统肿瘤中，宫颈癌就是一类可以通过有效的方法预防及早期筛查的肿瘤。人乳头瘤病毒（HPV）的感染被认为和90%以上的宫颈癌发生有关，有效的HPV病毒预防及检测成为宫颈癌防治的第一道防线。世界卫生组织（WHO）建议9-13岁女性接受HPV疫苗的注射预防宫颈癌的发生，而这一类疫苗目前已经进入中国，嘉会目前也提供HPV2价、4价及9价疫苗。越来越多的人前来了解、接种疫苗，预防肿瘤发生。

      而对于老年的或未接种疫苗的女性，高质量的筛查项目是预防宫颈癌的第二道关卡。世界卫生组织建议30-49岁的女性每3-5年接受一次宫颈的细胞学筛查，或者每5年进行一次HPV检测，发现癌前病变及时治疗。这种筛查方法需要在更多经济相对落后的地区普及，对于降低宫颈癌整体死亡率也将更有举足轻重的意义。

      对于不同种类女性生殖系统肿瘤，治疗方式并不相同，除了传统的手术及放化疗手段，目前靶向治疗以及免疫治疗也在不断地获得突破性进展，有些已经被批准加入了临床治疗的指南，在不久的将来会为更多女性患者带来临床获益。

      问：很多中国的肿瘤患者及家属四处寻医问药，或者选择出国治疗，用上新药。对患者来说，肿瘤治疗中什么才是最重要的呢？

      许琦医生：肿瘤治疗过程中，合理有效的全程管理是最为重要的部分。肿瘤的治疗贯穿于从诊断到治疗、康复、随访等各个阶段，而影响患者生存期的往往是关键时候的一个决策。

      在美国，患者发现肿瘤以后，将由肿瘤科医生作为主诊医生，根据患者的个体情况与相关科室进行多学科讨论，制定最适合患者的治疗方案，并全程管理及协调随访工作。这样的模式避免了让患者自己辗转各个科室询问，科室之间缺乏沟通导致治疗方案不一致等问题，也避免了不同医生对于病情的评估判断差异所导致的不良后果。利于更好地将标准治疗精确地、个体化地实施到每个患者身上。

      所以，肿瘤的治疗绝不只是一个简单的手术或药物治疗方案，它包括全程监测，药物使用，副反应处理，疗效判断以及心理支持，营养评估，人文关怀等等各方面工作，以确保每个治疗方案效果最大化。如果没有科学合理的流程设置，即使有了新药，仍然可能会因为药物副反应的控制不当，评估系统不合理不完善，患者对于疾病的恐惧和对于药物副反应的焦虑等因素，使药物无法真正发挥疗效。

      我们在嘉会，采取了一套国际标准的全程管理模式，将肿瘤内科、外科、放疗科、影像科、病理科等多个科室有效结合起来，形成一个完整的肿瘤治疗体系，以确保患者能在这里获得国际标准化的治疗和全程管理。我们严格遵循现有的循证医学证据，对每种药物的使用都做到精准、细致及个体化。我们不单单会给到患者治疗方面的建议，还提供包括肿瘤预防及筛查、运动、心理、营养等全方位的信息及指导。我们希望我们的肿瘤患者不仅仅是“活着”，而且是“有质量、有尊严的活着”。

      问：在嘉会，您是否收治过关于生殖系统肿瘤的女性患者？

      许医生：我们收治过不少这样的女性患者，有些病例相当棘手，由于之前的诊断不清晰、不一致，治疗不规范、不奏效，病情仍在不断进展。很多时候我们需要和患者进行充分的沟通和讨论，告诉她们与其盲目地进行治疗，不如先停下来，把问题搞清楚。病急乱投医不但不能控制肿瘤，更会给后续的治疗选择带来困难。

      根据具体的病例我们会选择进行科内讨论或者发起多学科讨论，对于确诊存在疑问或者有一定难度的患者，我们会将手术的病理切片分享给我们的国际合作医疗机构病理中心，进行病理会诊。诊断明确以后，我们的治疗方向变得明朗，治疗方案也真正变得精准了。

      肿瘤的治疗中，不是每个患者都会出现令人振奋的效果，但是如果我们把每一步都走对了，才可以没有太多的遗憾。

      专家介绍：许琦（擅长消化道肿瘤、乳腺癌、妇科肿瘤诊治）

      许琦医生现任嘉会国际肿瘤中心肿瘤科医师。许医生2002年本科毕业于上海交通大学医学院，2005年在该医学院获得内科学硕士学位，毕业后在上海交通大学医学院附属仁济医院肿瘤科工作。2013年她在该医学院取得医学博士学位；2014至2016年在美国耶鲁大学医学院完成了1年半的访学工作。加入嘉会前，许医生在上海仁济医院肿瘤科担任主治医师，拥有十余年的肿瘤内科临床工作经验，擅长各种常见恶性肿瘤的诊治，尤其是消化系统肿瘤的内科治疗。此外，许医生对肿瘤患者的心理，心身疾病方面有一定的关注和研究。

      许琦医生曾参与过多个国际及国内多中心肿瘤药物临床试验项目，并参与消化道肿瘤的预防、发生发展及转移的相关机制研究多年，发表相关领域的SCI论文10余篇。

      许琦医生现为中国临床肿瘤学会（CSCO）会员；中华医学会心身医学研究分会委员。

      参考文献：

      1. CA Cancer J Clin2019;0:1-28.© 2019 American Cancer Society.

      2. CA Cancer J Clin2016;66:115-132. VC 2016 American Cancer Society.